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対象者　フリガナ
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対象者　生年月日（●●●●年●●月●●日）
現在地　名称（病院・施設名、自宅など）
現在地　住所（病院・施設名、自宅など）
希望事項
葬儀形態　※複数選択可	直葬火葬式一日葬家族葬一般葬
希望式場 ※複数選択可	悠名古山店悠たつの店名古山式場こうふく苑ささゆり苑自宅・他
宗派
寺院	菩提寺有　紹介希望　不要
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施行例

• 名古山斎場
• ささゆり苑
• こうふく苑
• 自社式場
• 寺院葬
• 自宅葬
• 創価学会
• 神式
• 仏式
• キリスト・無宗教

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